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Radiología vascular para hemodiálisis

Mucho más que una serie de técnicas de nuestro catálogo
(o de la sub especialidad a la hiper especialidad).

[separator headline=»h1″ title=»INTRODUCCIÓN»]

El catálogo de técnicas que la Radiología Vascular e Intervencionista (RVI) puede ofertar en estos momentos es muy amplio, lo que plantea problemas a la hora de satisfacer a los especialistas que las piden. En este texto, vamos a dar nuestra opinión acerca de un área de la RVI, la dedicada a la hemodiálisis, que consideramos que, debido al crecimiento que soporta, necesita nuevos planteamientos relacionados con su actividad.

[separator headline=»h1″ title=»LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA»]

Es un derecho y una obligación de los que somos radiólogos vasculares intervencionistas el querer hacer de todo lo relacionado con nuestro trabajo; pero, para ello, hay que hacerlo bien y tener satisfechos a los especialistas que demandan nuestras técnicas. En nuestra opinión, tenemos que empezar diciendo que no hay procedimientos mejores y peores. El prestigio no lo da tal o cual procedimiento; el prestigio lo da el trabajo bien hecho. Eso es lo que van a valorar los colegas que nos piden ayuda.

En segundo lugar, debemos desechar el prejuicio, consciente o inconsciente, de que hay pacientes de primera y pacientes de segunda clase, lo que, en cierta forma, contribuye al abandono de algunos colectivos de enfermos cuya atención exige mayor implicación.

Probablemente, el colectivo que más preocupa en este aspecto sea el de los enfermos renales crónicos. La insuficiencia renal crónica es una enfermedad de alta incidencia (cada año, entran en hemodiálisis de 100 a 130 pacientes nuevos por cada millón de habitantes) y su prevalencia oscila entre los 700 y los 1.000 pacientes por millón de habitantes. La esperanza de vida aumenta y cada vez hay más pacientes en hemodiálisis de edad avanzada.

Y, sin embargo, de hecho, son pacientes de segunda clase. No se les presta la misma atención que a otros grupos (corazón, ictus, cáncer). Cada vez son más los pacientes que están en hemodiálisis con catéteres, con la morbilidad que esto conlleva. La cirugía no se implica en la mayoría de los lugares. Los centros de diálisis no reciben la suficiente ayuda de los Sistemas de Salud para dotarlos de recursos humanos y materiales. La RVI tampoco se involucra todo lo que debiera y soluciona muchos menos problemas de los que podría. Por supuesto que esto es una generalización y que no ponemos en duda que hay hospitales, especialistas y centros que se esfuerzan por cambiar esta desoladora situación.

[separator headline=»h1″ title=»RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENCIONISTA PARA HEMODIÁLISIS»]

El problema surge en dos cuestiones fundamentales: por un lado la falta de tiempo para poder desarrollar todas las técnicas de RVI de nuestro catálogo de exploraciones, y, por otro, la necesidad de profundizar nuestros conocimientos en este área de la medicina, es decir, en el de la hemodiálisis. Veamos, a nuestro modo de entender, y basándonos en nuestra experiencia y en la de otros colegas, cómo podemos encontrar las soluciones a estos dos dilemas.

En primer lugar, la hemodiálisis requiere muchísimo tiempo, no solamente en el área de la RVI, sino en el de la nefrología, la cirugía y la enfermería. Tiempo es sinónimo de dedicación y de esfuerzo. Una Unidad de RVI nunca conseguirá magníficos resultados si en sus programaciones diarias no le concede a las peticiones de los nefrólogos, en el tema de la hemodiálisis, la rapidez que exigen. Programar, entre otras cosas, y de vez en cuando, algún paciente de hemodiálisis no es suficiente.

Y, ahora, entramos en el segundo dilema: para que el colectivo de enfermos renales esté correctamente atendido, necesitamos hiper especializarnos en este área de la RVI. No basta con pinchar la arteria de la fístula, hacer unas cuántas series angiográficas, y, si vemos una estenosis, dilatarla. O, si nos viene un acceso trombosado, emplear técnicas agresivas poco eficaces y que al final nos obligan a suspender el procedimiento; o decir, simplemente, que ese acceso está perdido porque, sin querer reconocerlo, no tenemos una curva de aprendizaje lo suficientemente asentada para desarrollar una técnica que nos asegure el éxito de salvarlo.

Es decir, el acceso vascular para hemodiálisis requiere una dedicación plena, con conocimiento de cómo hay que preparar a un paciente al que se le tiene que realizar una cirugía, conociendo las pruebas que necesita (ecografía, flebografía, etcétera), y encaminando al cirujano para que haga una buena cirugía, basándose en nuestras exploraciones. Después, una vez hecho el acceso vascular, el radiólogo vascular intervencionista tiene que saber cómo explorarlo clínicamente y entender la causa de sus disfunciones, cómo planificar el diagnóstico y el tratamiento, y conocer la hemodinámica del acceso y de sus repercusiones cardíacas. Y, por último, recomendarle al nefrólogo un seguimiento, dependiendo del grado de deterioro del acceso y de las perspectivas de re estenosis.

Y todo esto no se consigue rescatando accesos disfuncionantes de vez en cuando, intercalados entre otros procedimientos, con el argumento de que tenemos que hacer de todo porque se nos demanda de todo. A nuestro entender, la RVI para hemodiálisis debe figurar como un apartado especial dentro de nuestra sub especialidad; es decir, debe ser considerada como una hiper especialidad.

En nuestra opinión, la solución pasa por enfocar la RVI para hemodiálisis de la misma manera que se hace con la Hemodinámica. Esto se traduce en que la hemodiálisis precisa de una sala de Radiología Vascular para ella sola, con, como mínimo, dos radiólogos vasculares intervencionistas hiper especializados, previamente formados en RVI, y que atienda una población de 500 a 1.000 pacientes de hemodiálisis (el cálculo aproximado, basado en nuestras estadísticas en Murcia, sería de una sala por millón de habitantes). Nuestra experiencia personal (ver Tabla) ha demostrado que esto no es una utopía y que es posible. Estas salas de RVI para hemodiálisis deberían convertirse en Unidades de referencia para hemodiálisis, en donde convergieran los pacientes de los centros de hemodiálisis, previa planificación por áreas, de manera conjunta con los nefrólogos. La justificación está clara si vemos que cada día hay más centros de diálisis, y si atendemos a las recomendaciones de los estudios realizados por nefrólogos en los que se refiere al futuro tan difícil que se presenta en esta enfermedad.

[separator headline=»h1″ title=»CONCLUSIÓN»]

La enfermedad renal crónica es una amenaza importante para el sistema de salud. Se habla incluso de que puede convertirse en la epidemia del siglo XXI. La RVI tiene en sus manos la oportunidad histórica de dinamizar todo el engranaje que rodea a este colectivo de pacientes, y en el que están implicados varios especialistas (nefrólogos, cirujanos, enfermería). La formación de radiólogos vasculares intervencionistas en este área y su hiper especialización, junto con la justificación de centralizar en hospitales de referencia la actividad de la RVI para hemodiálisis, creando salas dedicadas exclusivamente para ella, puede enriquecer el futuro de nuestra sub especialidad y solucionar un problema con graves repercusiones médicas y sociales.

[separator headline=»h3″ title=»REFERENCIAS»]

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