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Radiología vascular para hemodiálisis

Mucho más que una serie de técnicas de nuestro catálogo
(o de la sub especialidad a la hiper especialidad).

[separator headline=”h1″ title=”INTRODUCCIÓN”]

El catálogo de técnicas que la Radiología Vascular e Intervencionista (RVI) puede ofertar en estos momentos es muy amplio, lo que plantea problemas a la hora de satisfacer a los especialistas que las piden. En este texto, vamos a dar nuestra opinión acerca de un área de la RVI, la dedicada a la hemodiálisis, que consideramos que, debido al crecimiento que soporta, necesita nuevos planteamientos relacionados con su actividad.

[separator headline=”h1″ title=”LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA”]

Es un derecho y una obligación de los que somos radiólogos vasculares intervencionistas el querer hacer de todo lo relacionado con nuestro trabajo; pero, para ello, hay que hacerlo bien y tener satisfechos a los especialistas que demandan nuestras técnicas. En nuestra opinión, tenemos que empezar diciendo que no hay procedimientos mejores y peores. El prestigio no lo da tal o cual procedimiento; el prestigio lo da el trabajo bien hecho. Eso es lo que van a valorar los colegas que nos piden ayuda.

En segundo lugar, debemos desechar el prejuicio, consciente o inconsciente, de que hay pacientes de primera y pacientes de segunda clase, lo que, en cierta forma, contribuye al abandono de algunos colectivos de enfermos cuya atención exige mayor implicación.

Probablemente, el colectivo que más preocupa en este aspecto sea el de los enfermos renales crónicos. La insuficiencia renal crónica es una enfermedad de alta incidencia (cada año, entran en hemodiálisis de 100 a 130 pacientes nuevos por cada millón de habitantes) y su prevalencia oscila entre los 700 y los 1.000 pacientes por millón de habitantes. La esperanza de vida aumenta y cada vez hay más pacientes en hemodiálisis de edad avanzada.

Y, sin embargo, de hecho, son pacientes de segunda clase. No se les presta la misma atención que a otros grupos (corazón, ictus, cáncer). Cada vez son más los pacientes que están en hemodiálisis con catéteres, con la morbilidad que esto conlleva. La cirugía no se implica en la mayoría de los lugares. Los centros de diálisis no reciben la suficiente ayuda de los Sistemas de Salud para dotarlos de recursos humanos y materiales. La RVI tampoco se involucra todo lo que debiera y soluciona muchos menos problemas de los que podría. Por supuesto que esto es una generalización y que no ponemos en duda que hay hospitales, especialistas y centros que se esfuerzan por cambiar esta desoladora situación.

[separator headline=”h1″ title=”RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENCIONISTA PARA HEMODIÁLISIS”]

El problema surge en dos cuestiones fundamentales: por un lado la falta de tiempo para poder desarrollar todas las técnicas de RVI de nuestro catálogo de exploraciones, y, por otro, la necesidad de profundizar nuestros conocimientos en este área de la medicina, es decir, en el de la hemodiálisis. Veamos, a nuestro modo de entender, y basándonos en nuestra experiencia y en la de otros colegas, cómo podemos encontrar las soluciones a estos dos dilemas.

En primer lugar, la hemodiálisis requiere muchísimo tiempo, no solamente en el área de la RVI, sino en el de la nefrología, la cirugía y la enfermería. Tiempo es sinónimo de dedicación y de esfuerzo. Una Unidad de RVI nunca conseguirá magníficos resultados si en sus programaciones diarias no le concede a las peticiones de los nefrólogos, en el tema de la hemodiálisis, la rapidez que exigen. Programar, entre otras cosas, y de vez en cuando, algún paciente de hemodiálisis no es suficiente.

Y, ahora, entramos en el segundo dilema: para que el colectivo de enfermos renales esté correctamente atendido, necesitamos hiper especializarnos en este área de la RVI. No basta con pinchar la arteria de la fístula, hacer unas cuántas series angiográficas, y, si vemos una estenosis, dilatarla. O, si nos viene un acceso trombosado, emplear técnicas agresivas poco eficaces y que al final nos obligan a suspender el procedimiento; o decir, simplemente, que ese acceso está perdido porque, sin querer reconocerlo, no tenemos una curva de aprendizaje lo suficientemente asentada para desarrollar una técnica que nos asegure el éxito de salvarlo.

Es decir, el acceso vascular para hemodiálisis requiere una dedicación plena, con conocimiento de cómo hay que preparar a un paciente al que se le tiene que realizar una cirugía, conociendo las pruebas que necesita (ecografía, flebografía, etcétera), y encaminando al cirujano para que haga una buena cirugía, basándose en nuestras exploraciones. Después, una vez hecho el acceso vascular, el radiólogo vascular intervencionista tiene que saber cómo explorarlo clínicamente y entender la causa de sus disfunciones, cómo planificar el diagnóstico y el tratamiento, y conocer la hemodinámica del acceso y de sus repercusiones cardíacas. Y, por último, recomendarle al nefrólogo un seguimiento, dependiendo del grado de deterioro del acceso y de las perspectivas de re estenosis.

Y todo esto no se consigue rescatando accesos disfuncionantes de vez en cuando, intercalados entre otros procedimientos, con el argumento de que tenemos que hacer de todo porque se nos demanda de todo. A nuestro entender, la RVI para hemodiálisis debe figurar como un apartado especial dentro de nuestra sub especialidad; es decir, debe ser considerada como una hiper especialidad.

En nuestra opinión, la solución pasa por enfocar la RVI para hemodiálisis de la misma manera que se hace con la Hemodinámica. Esto se traduce en que la hemodiálisis precisa de una sala de Radiología Vascular para ella sola, con, como mínimo, dos radiólogos vasculares intervencionistas hiper especializados, previamente formados en RVI, y que atienda una población de 500 a 1.000 pacientes de hemodiálisis (el cálculo aproximado, basado en nuestras estadísticas en Murcia, sería de una sala por millón de habitantes). Nuestra experiencia personal (ver Tabla) ha demostrado que esto no es una utopía y que es posible. Estas salas de RVI para hemodiálisis deberían convertirse en Unidades de referencia para hemodiálisis, en donde convergieran los pacientes de los centros de hemodiálisis, previa planificación por áreas, de manera conjunta con los nefrólogos. La justificación está clara si vemos que cada día hay más centros de diálisis, y si atendemos a las recomendaciones de los estudios realizados por nefrólogos en los que se refiere al futuro tan difícil que se presenta en esta enfermedad.

[separator headline=”h1″ title=”CONCLUSIÓN”]

La enfermedad renal crónica es una amenaza importante para el sistema de salud. Se habla incluso de que puede convertirse en la epidemia del siglo XXI. La RVI tiene en sus manos la oportunidad histórica de dinamizar todo el engranaje que rodea a este colectivo de pacientes, y en el que están implicados varios especialistas (nefrólogos, cirujanos, enfermería). La formación de radiólogos vasculares intervencionistas en este área y su hiper especialización, junto con la justificación de centralizar en hospitales de referencia la actividad de la RVI para hemodiálisis, creando salas dedicadas exclusivamente para ella, puede enriquecer el futuro de nuestra sub especialidad y solucionar un problema con graves repercusiones médicas y sociales.

[separator headline=”h3″ title=”REFERENCIAS”]

  1. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, Testou D, Abaza M, Dahdah G, Mouton A, Blanchard D: Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15: 2029–2036, 2000.
  2. Maya ID, Oser R, Saddekni S, Barker J, Allon M: Vascular access stenosis: Comparison of arteriovenous grafts and fistulas. Am J Kidney Dis 44: 859–865, 2004.
  3. May RE, Himmelfarb J, Yenicesu M et al. Predictive measures of vascular access thrombosis: a prospective study. Kidney Int 1997; 52: 1656–1662
  4. Turmel-Rodrigues L. Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the radiologist’s point of view. Nephrol Dial Transplant. 2004 Feb;19(2):306-8.
  5. Brunet P, Aillaud MF, San Marco M et al. Antiphospholipids in hemodialysis patients: relationship between lupus anticoagulant and thrombosis. Kidney Int 1995; 48: 794–800
  6. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Vascular Access, Update 2006 American Journal of Kidney Diseases, July 2006 supplement.
  7. Richard J. Gray, David Sacks, Louis G. Martin, Scott O. Trerotola. Members of the Society of Interventional Radiology Technology Assessment Committee Subcommittee Chair, Committee Chair. Reporting Standards for Percutaneous Interventions in Dialysis Access. Journal of Vascular and Interventional Radiology 14:S433-S442 (2003).
  8. Garcia Medina J, Muray S, Andreu S, Rost S, Pérez I, García-Medina V. Evolución de la Radiología Intervencionista para hemodiálisis en la Región de Murcia. La eficacia de convertirse en una Unidad de Referencia. Comunicación aceptada en el XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología. Cádiz 2008.
  9. Turmel-Rodrigues LA. Declotting a thrombosed Brescia-Cimino fistula by manual catheter-directed aspiration of the thrombus. Cardiovasc Intervent Radiol 2005 Jan-Feb;28(1):10-6.
  10. García-Medina J, Basile A, Saura-Luján I, Andreu A, Alvarez G. Percutaneous trans-jugular mechanical thrombectomy for the treatment of thrombosed upper arm fistulas. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12):2872-3.
  11. García Medina J. Radiologic restoration of patency in arteriovenous fistulas and grafts for vascular access in hemodialysis: the learning curve. Radiologia. 2006 Jan-Feb;48(1):27-32.
  12. Trerotola S , Vesely T , Lund G , Soulen M , Ehrman K , Cardella J . Treatment of thrombosed hemodialysis access grafts: Arrow-Trerotola percutaneous thrombolytic device versus pulsespray thrombolysis . Radiology . 1998;206:403–414.
  13. Swan TL, Smyth SH, Ruffenach SJ, Berman SS, Pond GD. Pulmonary embolism following hemodialysis access thrombolysis/thrombectomy. J Vasc Interv Radiol 1995; 6:683-686.
  14. Owens C, Yaghmai B, Aletich V, Benedetti E, Ecanow J, Warner D. Fatal paradoxic embolism during percutaneous thrombolysis of a hemodialysis graft. Am J Radiol 1998; 170: 742–744.
  15. Turmel-Rodrigues L. Hemodialysis access declotting: a native fistula is not a prosthetic graft (letter). J Vasc Interv Radiol 2000; 11:135-136.
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  20. Rhodes ES, Silas AM. Dialysis needle puncture of wallgrafts placed in polytetrafluoroethylene hemodialysis grafts. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1129–1134.
  21. Harter HR, Burch JW, Majerus PW et al. Prevention of thrombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin. N Engl J Med 1979; 301: 577–579.
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Accesos Vasculares para Hemodiálisis Trombosados

Rescate mediante técnicas de radiología vascular intervencionista.

[separator class=”azul” headline=”h1″ title=”INTRODUCCIÓN”]

La trombosis de los accesos vasculares para hemodiálisis es una complicación que puede conducir a la pérdida de los mismos. En más del 85 % de los episodios de trombosis la causa es la formación de estenosis localizadas sobre todo en el segmento más proximal a la anastomosis arterio venosa, en el caso de fístulas autólogas, y en la anastomosis venosa, en el caso de injertos de PTFE (1, 2, 3). Las estenosis de las arterias de los accesos también pueden ser la causa de la trombosis (4). En un pequeño porcentaje de casos, la trombosis es causada por hipotensiones, presiones extrínsecas, traumas, infecciones o situaciones de hiper coagulabilidad (5)

Clínicamente, algunos hallazgos pueden sugerir estenosis del acceso, tales como la presencia de segmentos dilatados a lo largo de la vena, o edema de la extremidad o la presencia de pulsatilidad sin thrill. Otros indicadores son detectados durante las sesiones de hemodiálisis, tales como ineficacia durante la diálisis, déficit de flujo, aumento de la presión venosa, prolongación del tiempo de hemostasia tras la retirada de las agujas de la diálisis, y signos de recirculación. Cuando se diagnostican estos sucesos, se justifica una intervención, con el fin de mantener la permeabilidad del acceso y reducir por lo tanto la incidencia de fracaso de la hemodiálisis debido a la pérdida del mismo (6).

El rescate de los accesos vasculares trombosados se puede realizar por cirugía o por radiología vascular intervencionista. La ventaja de la radiología es que es menos invasiva y que no consume la reserva venosa del paciente. Las técnicas radiológicas que se han descrito para la desobstrucción de los accesos vasculares trombosados son variadas. En este artículo, comunicamos nuestra experiencia, durante los últimos cuatro años, con la técnica de Trombo aspiración manual con catéter (TAMC), asociada o no a dilatación con balón de angioplastia y a implantación de stent.

[separator headline=”h3″ title=”2º MATERIAL Y MÉTODOS”]

La Unidad de Radiología Vascular Intervencionista del Hospital Reina Sofía de Murcia es Unidad de referencia del acceso vascular para hemodiálisis de nuestra Región, exceptuando un área. Abarca tres hospitales de referencia, con sus Unidades de Hemodiálisis correspondientes, y siete centros de diálisis periféricos. Desde enero de 2001 hasta diciembre de 2007 hemos asistido a 2171 pacientes, habiendo realizado 1279 fistulografías, 656 ecografías y 129 mapas vasculares. Hemos tratado con balón de angioplastia 941 accesos; hemos implantado endoprótesis metálica (stents) en 65 accesos; y hemos implantado 203 catéteres tunelizados. Hemos tratado 126 accesos vasculares trombosados. A partir de octubre de 2003 hemos comenzado a utilizar la técnica de TAMC para los accesos vasculares trombosados. Hasta entonces habíamos empleado distintos métodos de desobstrucción, incluyendo los farmacológicos con trombolíticos.

[separator headline=”h3″ title=”POBLACIÓN”]

Con la técnica de TAMC, en total hemos tratado 101 trombosis en 91 accesos vasculares trombosados. Los accesos han sido 44 fístulas autólogas (43,56 %) y 57 injertos protésicos (56,44 %) (Tabla 1: Tipo de acceso vascular trombosado). Ha habido 69 hombres (68,3 %) y 32 mujeres (31,7 %). La edad media ha sido de 67,63 años (r: 33-84). La antigüedad media del acceso desde su realización quirúrgica ha sido de 23,79 meses (r: 1-132) (Tabla 2: Antigüedad del acceso). De los 101 episodios de trombosis, 2 injertos de PTFE han presentado tres episodios de trombosis y 8 accesos (6 injertos, 2 FAV) han presentado dos episodios de trombosis. Los restantes 81 accesos sólo han presentado un episodio de trombosis. El intervalo de tiempo acaecido desde el episodio de trombosis a la trombectomía ha oscilado entre 0 y 34 días (media = 4,96 días) (Tabla 3.- Intervalo trombosis-trombectomía). El factor de riesgo cardio vascular más frecuente ha sido la hipertensión (52,5 %) (Tabla 4: Factores de riesgo CV). La mayoría de los accesos (66,4 %) se han localizado en la extremidad superior izquierda.

[separator headline=”h3″ title=”PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES”]

El manejo de los accesos vasculares trombosados lo tenemos protocolizado según consenso entre nefrología y nuestra Unidad de la siguiente forma: siempre que se pueda, el acceso se intenta rescatar el mismo día de la trombosis. Si no es posible (fines de semana, radiólogo vascular hiper especializado no disponible, vacaciones, etcétera), se implanta un catéter femoral temporal por parte del servicio de nefrología y se espera a que la Unidad de radiología vascular pueda atender al paciente. El tiempo de espera no supone obstáculo para intentar rescatar el acceso.

Una vez en nuestra Unidad, se realiza una exploración física del acceso y de la extremidad en la que está implantado, descartando la existencia de procesos inflamatorios, considerados como contraindicación absoluta para la trombectomía. También se estudia ecográficamente todo el acceso, valorando la red arterial y la venosa, la existencia de aneurismas, la extensión de la trombosis y la existencia o no de colaterales. Una vez planificado el tratamiento, se prepara al paciente de una manera totalmente estéril, de la misma forma que si se tratara de un quirófano. Antes de comenzar la punción del acceso, se requiere tener un estudio de coagulación y un hemograma lo más reciente posible. Al paciente se le coge una vía (una vena del dorso de la mano contra lateral) o se utiliza el catéter si lo lleva, empleando la máxima asepsia. Al terminar el procedimiento, si precisa una diálisis inmediata se traslada con los dos introductores, los cuales sirven para dializar al paciente. Si no precisa ese mismo día la diálisis, se retiran los introductores y se hace hemostasia con un sistema de punto-torniquete, el cual se retira al día siguiente por la enfermería de su Centro. Recomendamos heparina de bajo peso molecular en días alternos a la diálisis, y si el riesgo de trombosis es alto o ya ha sufrido más de un episodio de trombosis no justificado, se le pauta anticoagulación oral. A todos los pacientes se les cita para controles ecográficos.

[separator headline=”h3″ title=”TÉCNICA DE LA TROMBO ASPIRACÓN MANUAL CON CATÉTER (TAMC)”]

El acceso se punciona en primer lugar, y con control ecográfico, en sentido contrario a la anastomosis arterial. Con guía y catéter se recanaliza el segmento obstruido hasta conectar con la zona venosa libre de trombo. En el caso de injertos de PTFE, generalmente, esta zona es la distal a la anastomosis venosa. Se deja una guía de seguridad y se comienza a aspirar los trombos con un catéter grueso del 7 al 9 French. Una vez limpio de trombos el segmento, se punciona hacia la anastomosis arterial y se realiza la misma operación. Cuando todo el acceso ha quedado limpio de trombos, se procede a dilatar con balón de angioplastia las estenosis subyacentes, responsables de la trombosis. Como medicación durante el procedimiento se seda con midazolam, se administra un antibiótico (una cefalosporina de tercera generación) y se hepariniza en bolus con 3.000 a 5.000 UI de heparina sódica. Si el paciente necesita ser dializado inmediatamente, se dejan los dos introductores, y se dializa a través de los mismos. Se recomienda HBPM en los días alternos a la diálisis.

[separator headline=”h3″ title=”DEFINICIONES”]

De acuerdo a los estándares de la Sociedad Americana de Radiología Intervencionista (7), hemos establecido las definiciones siguientes: Un acceso arterio venoso es autólogo si se crea una conexión entre una arteria y una vena. Un acceso arterio venoso es no autólogo si la unión entre una arteria y una vena se realiza interponiendo un tubo de PTFE o Dacron o material biológico (vena bovina o umbilical humana). Éxito anatómico del acceso trombosado en el que se ha hecho trombo aspiración manual es aquél en el que se restablece el flujo y tras la angioplastia se consigue una estenosis residual menor del 30 %. Éxito hemodinámico es cuando el flujo del acceso se recupera a los niveles recomendados por los estándares. Éxito clínico después de la trombo aspiración es cuando se consigue, al menos, una sesión de diálisis y en la exploración clínica se palpa thrill (no pulsatilidad) en todo el acceso desde la anastomosis arterial. Permeabilidad primaria post intervención es el intervalo desde el rescate del acceso trombosado hasta una nueva trombosis o una nueva intervención. La permeabilidad secundaria comprende el intervalo entre el rescate del acceso trombosado y su pérdida debida a imposibilidad de seguir manteniéndolo, ya sea por paso a trasplante renal, cirugía o pérdida para el seguimiento.

[separator headline=”h3″ title=”ESTADÍSTICAS”]

Como programa estadístico hemos utilizado el SPSS para Windows versión 11.0. Para las medias hemos epleado la desviación estándar. Para el cálculo de las permeabilidades hemos utilizado el método de Kaplan Meier. Como test de significación estadístico hemos utilizado la t de Student, y para las correlaciones el Log rank Test.

[separator headline=”h1″ title=”RESULTADOS”]

De los 101 accesos vasculares trombosados, se rescataron 78, lo que supone un éxito clínico del 77,2 %. En las fístulas autólogas el rescate fue de 38 de 44 (éxito clínico del 86,36 %), y en los injertos protésicos se rescataron 40 de los 56 (éxito clínico del 71,42 %) (Tabla 5: éxito según el tipo de acceso). Conforme la curva de aprendizaje fue ascendiendo con la técnica de TAMC, nuestros resultados fueron mejorando; así, en el último año, el porcentaje de salvación se ha situado en el 96,52 % (Grafico 1 : salvación por años).

Tras la extracción de los trombos, la lesión residual causante de la trombosis que con mayor frecuencia ha aparecido ha sido la estenosis venosa post anastomótica en el caso de las fístulas radio cefálicas y la estenosis en la anastomosis venosa en los injertos de PTFE. En 6 casos de fístulas autólogas (13,63 %) y en 2 de injertos de PTFE (3,57 %) no ha habido lesión subyacente (Tablas 6 y 7: tipos de lesiones).

En 81 casos (80,2 %), la trombectomía se acompañó de angioplastia de la o las lesiones subyacentes; en 14 casos (13,9 %) además de la trombectomía y la angioplastia se implantaron uno o más stent; y en 6 casos (5,9 %) sólo se realizó trombectomía (Tabla 8: Tratamientos complementarios).

No hemos tenido ningún trombo embolismo pulmonar documentado. En dos casos (6 %) se desprendieron trombos a la circulación arterial, los cuales se aspiraron con éxito. En un caso (3 %) se desarrolló un hematoma en la zona de punción de la arteria humeral, que se resolvió espontáneamente. En cuatro casos (12 %) se precisó transfusión por caída del hematocrito.

El seguimiento de los accesos ha oscilado entre 0 y 56 meses (media de 13 meses). Las permeabilidades primaria y secundaria a los 12 meses en las fístulas radiales y humerales han sido respectivamente de 56,5 % ± 10 y 65 % ± 10 en las radiales, y 37,5 % ± 12 y 60,9 % ± 12 en las humerales (p≤0,05) (Gráficos 1 y 2: Permeabilidades primaria y secundaria). En los injertos de PTFE, las permeabilidades primaria y secundaria a los 12 meses han sido de 18,15 % ± 5 y 37,4 % ± 14 (p≤0,05).

Al finalizar el seguimiento, de los accesos rescatados con éxito, el 48 % de las fístulas autólogas y el 35 % de los injertos de PTFE están dializándose sin problemas. (Tabla 9: Seguimiento).

[separator headline=”h1″ title=”DISCUSIÓN”]

La trombosis del acceso vascular para hemodiálisis es la complicación más temida para los que trabajan en su cuidado y mantenimiento. La trombosis inutiliza la funcionalidad del acceso y obliga a cateterizar al paciente en el caso de que necesite una diálisis urgente. Es deseable que el acceso trombosado se pueda rescatar y salvar lo antes posible con carácter de urgencia para poder hacer la diálisis a través del mismo. Pero esto no siempre es posible. Como la salvación de un acceso vascular trombosado depende de cirugía o de radiología vascular, la disponibilidad de uno de los dos servicios es fundamental para el rescate. Pero, independientemente del tipo de técnicas que se empleen, tanto por los cirujanos como por los radiólogos, lo importante, a nuestro entender, es contar con unidades funcionales hiper especializadas en el acceso vascular. Las técnicas de rescate de accesos trombosados son complejas y laboriosas, y ni todos los cirujanos ni todos los radiólogos intervencionistas son capaces de asumirlas correctamente (8). Por eso, en nuestra opinión, ante una trombosis, es preferible esperar a tener disponible al profesional más implicado en el acceso vascular (ya sea cirujano o radiólogo), que no, ponerlo en manos de un especialista, seguramente muy capacitado en otras áreas, pero poco experto en el acceso vascular. Con esto queremos decir que el tiempo que pasa desde el episodio de trombosis a la trombectomía (en nuestro caso hemos llegado a rescatar con varias semanas, aunque no haya sido lo más habitual) (Tabla 3.- Intervalo trombosis-trombectomía) no tiene por qué ser determinante. Lo fundamental, a nuestro entender, es salvar el acceso.

La técnica de trombo aspiración manual con catéter ha sido ampliamente desarrollada con éxito por Turmel-Rodrigues en Francia desde hace varios años (9). En España, en el acceso vascular, desde nuestra información, hemos sido los primeros en utilizarla (10). Es una técnica poco costosa, si la comparamos con otras técnicas de desobstrucción. Sin embargo, es laboriosa y exige esfuerzo y dedicación, y una curva de aprendizaje. La evolución de nuestros resultados, cada vez más cercanos al éxito del 100 %, confirman esta opinión (11).

Debido a la sistemática de su técnica, en donde se comienza a aspirar los trombos distalmente a la anastomosis arterial, la posibilidad de trombo embolismo pulmonar es prácticamente nula. Con la experiencia de los autores que han publicado sus series hasta ahora (12), están totalmente injustificadas las maniobras deliberadas que supongan la fragmentación y empuje hacia la circulación pulmonar de material trombótico, ya que se han descrito muertes por trombo embolismo pulmonar. (13, 14). Por otro lado, los trombo embolismos pulmonares repetidos, en estos pacientes, aunque sean subclínicos, pueden abocar en una hipertensión venosa.

Una de las principales ventajas de la técnica de trombo aspiración manual con catéter con respecto a otras técnicas de desobstrucción, fundamentalmente las que emplean catéteres prediseñados, es que es más factible su empleo en fístulas autólogas. A diferencia de los injertos de PTFE, que son tubos rígidos, las fístulas autólogas están hechas a venas en las que el paso de dispositivos poco flexibles puede dañar su endotelio (15). Además, estas venas pueden ser tortuosas, aneurismáticas y con colaterales, todo lo cual dificulta el avance de esos dispositivos de trombectomía existentes. Con la técnica de TAMC, la colocación de una guía de seguridad dibuja y deja abierto el camino más fácilmente. La ayuda complementaria de la ecografía a la fluoroscopia, mejora la visión interna y externa del acceso durante el procedimiento. De ahí que nuestros resultados podamos considerarlos buenos, tanto en el caso de las fístulas autólogas (84,44 % de éxitos), como en el caso de injertos de PTFE (71,42 % de éxitos).

La trombolisis farmacológica, ya sea con Uroquinasa o con rt-PA, aunque hay series publicadas con efectividad terapéutica (16), nosotros no la hemos utilizado, ya que consideramos que, en la mayoría de los casos, sobre todo en las fístulas autólogas, el fibrinolítico es incapaz de lisar todo el material trombótico, y, en ocasiones, la aparición de sangrado durante la perfusión obliga a la suspensión del tratamiento.

El empleo de stents esta poco documentado en los casos de trombosis de fístulas arterio venosas de diálisis (17, 18, 19). Nosotros los hemos implantado en dilataciones aneurismáticas en donde la TAMC no ha podido extraer todo el material, debido a la existencia de trombos adheridos a la pared venosa. Estos trombos, por si mismos son trombogénicos, además del riesgo que presentan de desprenderse y ser embolizados al pulmón. Por eso, en estos casos, los stents son útiles porque los comprimen contra la pared venosa y, además, rectifican los aneurismas, reducen sus tamaños y evitan los riesgos de embolia. Estos stents o endoprótesis metálicas pueden estar o no recubiertos de material sintético, ya sea PTFE o Dacron. Aun estando en zonas de punción de las agujas de diálisis, no son un obstáculo para las mismas. En la medida de lo posible se recomienda no puncionar sobre el stent hasta pasadas al menos dos semanas (20). Sin embargo, si no hay mucho tracto libre en la piel, se pueden puncionar desde el momento de su implantación. La sensación que tiene la enfermería al puncionar un stent es parecida a la que tiene cuando lo hace sobre un injerto protésico de PTFE. Los stents pueden hacer hiperplasias en los extremos o en su interior, y comportarse como estenosis, las cuales, en los controles, si se detectan, pueden dilatarse con balón de angioplastia, mejorando la permeabilidad del acceso.

Es importante controlar hematológicamente a los pacientes a los que se les realiza la técnica de la TAMC, ya que, muchas veces, junto con la extracción de trombos, se extrae también sangre. Esto puede hacer que baje el hematocrito dos o tres puntos, obligando a una transfusión.

En cuanto a la prevención farmacológica de la posible re trombosis, nosotros aconsejamos heparinas de bajo peso molecular en los días alternos a la diálisis. El empleo de antiagregantes, aunque hay numerosos estudios que defienden este tipo de prevención (21), en nuestra experiencia no podemos afirmar que sea útil. Por otro lado, en aquellos casos en los que sospechamos una re trombosis precoz, o en aquellos otros en los que ocurre esta re trombosis frecuente, empleamos los dicumarínicos.

Tema prioritario es el seguimiento. Nosotros, a los accesos trombosados y rescatados con éxito, les citamos en nuestra Unidad de Radiología Intervencionista con cierta periodicidad, realizándoles ecografías con medición de flujos. En los casos en los que sospechamos re estenosis, lo confirmamos en la sala de angiografía, mediante fistulografía y nueva medición del flujo del acceso con un catéter endovascular (22). Si se confirma la re estenosis y la disminución del flujo del acceso, realizamos angioplastia con balón en las lesiones. Esto ha supuesto que nuestra tasa de re trombosis haya sido de 0,05 episodios de trombosis por año en las fístulas autólogas (0,25 por año recomiendan SEN y DOQI) y del 0,35 por año en los injertos de PTFE (0,5 por año recomiendan SEN y DOQI) (23).

En conclusión, el rescate de accesos vasculares trombosados, ya sean fístulas autólogas o injertos protésicos, es, en manos de radiólogos vasculares experimentados, una posibilidad de alargar la vida útil de dichos accesos. Nuestros resultados demuestran que todos los accesos vasculares trombosados se pueden rescatar. Aunque está ampliamente aceptado que el rescate del acceso debe ser un procedimiento de urgencia, nosotros creemos que lo importante es rescatarlo. Conseguir centros hiper especializados con amplia experiencia, que asuman estas técnicas, y con una infraestructura adecuada, puede ser el siguiente paso para conseguir una mayor rapidez en la salvación de los accesos trombosados. La TAMC se presenta como una técnica atractiva y poco costosa, con menos riesgos y más efectiva que otras técnicas radiológicas, sobre todo en las fístulas autólogas. La complementariedad de la TAMC con la angioplastia y los stents confirman la necesidad de centros de radiología vascular intervencionista experimentados y comprometidos con el acceso vascular.

[separator headline=”h3″ title=”REFERENCIAS”]

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Trombectomia por yugular

Advance Access publication 16 September 2005

Percutaneous trans-jugular mechanical thrombectomy for the treatment of thrombosed upper arm fistulas

Sir,
Thrombosis of arterio-venous haemodialysis fistulas represents a challenging condition for patients and their nephrologists. Endovascular treatment of such conditions has shown good results, and is nowadays considered a viable therapeutic choice.
We present two cases of thrombosed upper arm fistulas approached and treated from the ipsilateral internal jugular vein (IJV).

Case 1

A 50-year-old woman was referred with acute thrombosis of a brachio-basilic haemodialysis fistula, located in the right upper arm. The access had been created 5 years previously and several percutaneous transluminal angioplasties (PTA) had been performed, the last one performed 3 months previously. The patient had a renal transplantation 15 days ago. The fistula had been thrombosed for the last 24 h.

Ultrasound (US) examination disclosed a thrombosis of the venous portion of the fistula. The vessels were very deeply located; we then decided to obviate a difficult puncture using the jugular vein in order to approach the thrombosed tract.

We used a micropuncture set (Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark) and US guidance to puncture the ipsilateral internal jugular vein; once canalized in retrograde fashion, the subclavian vein by using a 5-French cobra C2 catheter (Glidecath, Terumo Europe) and a 0.035 inch curved stiff type hydrophilic guidewire (Radifocus guidewire M; Terumo, Europe), we inserted a 8-French, 24 cm long sheath (Arrow Europe) up to the axillary vein. We confirmed the thrombosis of the venous portion of the fistula.
Then we began performing a manual thromboaspiration by using an 8-French guiding catheter (Cordis Europe, Roden, The Netherlands). Once the flow was completely restored, PTA of the underlying stenosis was successfully carried out by means of balloon catheters of 5mm diameter (Boston- Scientific/Europe, Buu¨ lach, Switzerland). No immediate complications occurred. The patient did not need any haemodialysis. The fistulas remain objectively patent with normal thrill up to the date of this report (follow-up 5 months).

Case 2

A 79-year-old obese male was referred with acute thrombosis of a brachio-cephalic haemodialysis fistula, located in the left upper arm. The access was created 4 months previously. The fistula had been thrombosed for 24 h. Ultrasound (US) examination showed evidence of a complete thrombosis of the venous portion of the fistula, from the anastomosis to the axillary tract. On palpation, the vessels showed a deep location; we decided to use the jugular approach in order to obviate the difficult puncture of the access. We used the same technique as previously described. We confirmed the complete thrombosis of the venous portion of the fistula, from the anastomosis to the axillary tract. With this post-anastomotic high grade stenosis, we negotiated the anastomosis with the previously described catheter and wire, and left a 0.018 inch wire with the tip in the brachial artery, with the aim of maintaining a way through the anastomosis.

Then we began performing manual thromboaspiration by using an 8-French guiding catheter. Once the flown was completely restored, PTAs of the underlying stenoses were successfully carried out by means of balloon catheters of 7mm diameter. No immediate complications occurred. The patient had normal haemodialysis sessions up to the date of this report (follow-up 7 months).

Discussion

Thromboses of grafts or native fistulas are common conditions. Many factors such as arterial hypotension, low cardiac outflow, coagulative disorders, and atherosclerosis are advocated as predisposing causes. Also pseudoaneurysms located at the venous portion could lead to thrombosis due to the related turbulent haemodynamics. Underlying stenoses are present in more than 85% of the thromboses

[1]. Technical success and long-term patency of percutaneous treatment of thrombosed grafts are comparable to surgical management. Percutaneous treatment of thrombosed native fistulas is commonly performed puncturing the thrombosed portion, sometimes using US guidance, by means of either one or two accesses; in the latter case, two sheaths are inserted in opposite fashion in order to allow access to both sides of the fistula, either arterial or venous

[1,2]. Sometimes this approach can be difficult because of the lack of flow within the vessel, or because of difficult anatomic conditions such as deep-located vessels in fat patients. Zaetta et al.

[3], in the year 1998, reported for the first time the use of a central access (jugular vein) in the treatment of thrombosed humeral axillar graft, pushing the thrombus towards the lung. This technique is similar to ours but not the same; the authors did not puncture the jugular vein approaching the thrombosed tract from above, but negotiated the thrombosed tract from a distal venous puncture. They then used the central access to capture the tip of the wire located in the innominate vein, performing a ‘through and through’ technique. This article received a lot of criticisms, because of the risky technique used

[4]. The criticisms covered two points, either the risk of pushing thrombi into the lung and or jugular vein puncture. For the latter one related to our presentation, the risk of damaging jugular veins, essential for durable placement of central catheters, by insertion of large sheaths just to declot peripheral grafts that are easily punctured, was considered extremely questionable. We totally agree with critical points that Zaetta and colleagues received, however, we think that there is a space for IJV in the treatment of native fistulas, in particular, for those located in the upper arm. We have already reported our experience with the use of IJV in the interventional management of malfunctioning arterio-venous fistulas by using PTA

[5]. After 3 years of experience on either forearm or upper arm malfunctioning arteriovenous fistulas, we note that lesions located in the upper arm, either stenoses or thromboses as in these cases, are the most suitable for an IJV approach, especially in the case of deep location of the vessels in fat patients. This approach preserves the access, obviating troublesome punctures of the fistula with two large sheaths, and allows the operator to work with the hands more distally from the 2872 Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2872

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Radiation dose, hypothetically reducing the related radiation dose for the operators. Further studies and more patients are needed to assess the role of this access in the treatment of fistulas, but our experience seems to be very encouraging.

1 Department of Interventional Jose Garcia Medina 1
Radiology, Hospital Virgen de Antonio Basile 2,3
Harrixaca, Murcia, Spain Isabel Saura-Luja´n4
2 Department of Interventional Alberto Andreu4
Radiology, Ospedale Ferrarotto, Gracia Alvarez4
Catania, Italy
3 Via Papa Giovanni
XXIII n.166 98051,
Barcellona P.G., Italy
4 Department of Nephrology,
Hospital Virgen de Harrixaca,
Murcia, Spain
Email: antodoc@yahoo.com

1. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Bourquelot P. Interventional
radiology in hemodialysis fistulae and grafts: a multidisciplinary
approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2002; 25: 3–16

2. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al. Treatment of
stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by
interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:
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declotting using a central venous approach. J Vasc Interv
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